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中国人寿保险股份有限公司
国寿旅行综合团体意外伤害保险(2013版)条款

第一条  保险合同构成
国寿旅行综合团体意外伤害保险(2013版)合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单,以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面协议共同构成。

第二条  投保范围
凡身体健康,能正常旅行的旅行者和随团提供服务的旅行社雇员,均可作为被保险人,由对其具有保险利益的企业或组织作为投保人,向中国人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)投保本保险。投保应符合国务院保险监督管理机构的相关规定。

第三条  保险合同成立、生效和保险责任开始
投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。
自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。合同生效日期在保险单上载明。
除另有约定外,本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。

第四条  承保地域范围
本合同承保地域范围,按本合同保险单上所列明的旅行类别分为:
1.中国境内(不含入境)旅行(中华人民共和国的香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区除外);
2.中国境外旅行(包含中华人民共和国的香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区)。

第五条 保险期间
本合同保险期间最长为一年;除另有约定外,自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止,由投保人在投保时与本公司协商确定。

第六条  保险责任
在本合同保险期间内,对被保险人在本合同约定的承保地域范围内发生的保险事故,本公司依下列约定承担保险责任:
一、意外伤害保险金
(一)被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按本合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付意外伤害身故保险金。
(二)被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》,见附表)的规定,按本合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。
当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
(三)本公司对每一被保险人给付的上述各项保险金之和以本合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额为限,一次或累计给付的上述各项保险金达到本合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额时,本合同对该被保险人的上述各项保险责任终止。
二、急性病身故保险金
被保险人患急性病,并自该急性病发生之日起十五日内因该急性病导致身故的,本公司按本合同约定的该被保险人的急性病身故保险金额给付急性病身故保险金,本合同对该被保险人的保险责任终止。
三、身故处理保险金
被保险人患急性病,并自该急性病发生之日起十五日内因该急性病导致身故的,或遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按本合同约定的该被保险人的身故处理保险金额给付身故处理保险金,本合同对该被保险人的保险责任终止。
四、意外伤害医疗费用补偿保险金
(一)被保险人在中国境内(不含入境)旅行患急性病或遭受意外伤害,并因该急性病或意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗的,对该被保险人每次急性病或意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除当地社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定的给付比例给付意外伤害医疗费用补偿保险金。意外伤害医疗费用补偿保险金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险的情况在保险单上载明。
(二)被保险人在中国境外旅行患急性病或遭受意外伤害,并因该急性病或意外伤害需进行必要医疗的,对该被保险人每次急性病或意外伤害事故在本公司认可的医疗机构诊疗已支出的、必须且合理的医疗费用,本公司在扣除本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定的给付比例给付意外伤害医疗费用补偿保险金。意外伤害医疗费用补偿保险金的免赔额和给付比例在保险单上载明。
(三)本合同保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,本公司继续承担意外伤害医疗费用补偿保险责任;但本公司继续承担给付因患急性病发生的意外伤害医疗费用补偿保险金的期限为自保险期间届满次日起不超过十四日;本公司继续承担给付因意外伤害事故发生的意外伤害医疗费用补偿保险金的期限为自保险期间届满次日起不超过一百八十日。
(四)本公司对每一被保险人所承担的意外伤害医疗费用补偿保险金给付责任以本合同约定的该被保险人的意外伤害医疗费用补偿保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到本合同约定的该被保险人的意外伤害医疗费用补偿保险金额时,本合同对该被保险人的该项保险责任终止。
五、意外伤害医疗津贴保险金
在本合同保险期间内,被保险人患急性病或遭受意外伤害,并因该急性病或意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构治疗的,本公司按本合同约定的该被保险人的意外伤害医疗津贴保险金额给付意外伤害医疗津贴保险金。

第七条  责任免除
一、因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付意外伤害身故保险金、急性病身故保险金、伤残保险金或身故处理保险金的责任:
(一)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;
(二)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(三)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;
(四)被保险人的斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;
(五)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;
(六)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
(七)被保险人的精神和行为障碍;
(八)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(九)核爆炸、核辐射或核污染。
对于本条第六款规定的高风险运动,若投保人已经交纳相应的保险费,则本条第六款不适用。
二、因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担给付医疗保险金和医疗津贴保险金的责任:
(一)本条第一款所约定的本公司不承担保险责任的事项;
(二)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物;
(三)对本合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗;
(四)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;
(五)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;
(六)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复。

第八条  保险金额和保险费
一、本合同被保险人的意外伤害保险金额、急性病身故保险金额、意外伤害医疗费用补偿保险金额,由投保人与本公司在投保时协商确定并在保险单上分别载明。
身故处理保险金额、意外伤害医疗津贴保险金额分别为意外伤害保险金额和意外伤害医疗费用补偿保险金额的一定比例,由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上分别载明。
二、本合同的保险费由投保人在投保时一次交清。

第九条  伤残程度鉴定
被保险人因意外伤害造成身体伤残的,应在治疗结束后,由二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议,则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。
被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。

第十条  明确说明与如实告知
订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,本公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,本公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。

第十一条  受益人
被保险人或投保人可以指定一人或数人为身故保险金受益人。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险的,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。
除本合同另有指定外,伤残保险金、意外伤害医疗费用补偿保险金和意外伤害医疗津贴保险金的受益人为被保险人本人。
受益人为数人的,被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知本公司,由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单。
投保人指定或变更身故保险金受益人时,须经被保险人同意。
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

第十二条  未成年人身故保险金限制
为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

第十三条  保险事故的通知
投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第十四条  保险金申请所需证明和资料
一、申请意外伤害身故保险金、急性病身故保险金和身故处理保险金时,所需的证明和资料为:
1.保险单;
2.申请人的法定身份证明;
3.公安部门或二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构出具的被保险人死亡证明书;
4.被保险人户籍注销证明;
5.保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件;
6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
二、申请伤残保险金时,所需的证明和资料为:
1.保险单;
2.申请人的法定身份证明;
3.由二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书;
4. 若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件;
5.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等相关的其他证明和资料。
三、申请意外伤害医疗费用补偿保险金、意外伤害医疗津贴保险金时,所需的证明和资料为:
1.保险单;
2.申请人的法定身份证明;
3. 由二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其他诊断报告的诊断证明书、病历、住院及出院证明等相关材料;
4. 对于已经从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的,需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明;
5. 若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件;
6. 本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
四、上述第一、第二或第三款所列证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
五、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或第三款所列证明和资料后,将及时作出核定;情形复杂的,将在三十日内作出核定,但本合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任的,本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;不属于保险责任的,本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
六、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、第二或第三款所列证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的数额先予支付,本公司最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。
七、申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十五条  被保险人的变动
一、投保人因所属人员变动需要增加被保险人的,应书面通知本公司,经本公司审核同意,于收取保险费的次日起开始承担保险责任。新增加被保险人的保险期间届满日与本合同的保险期间届满日相同。
二、投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的,应书面通知本公司,本合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达时终止。对于未发生保险金给付的,本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值;对于已发生保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,本公司不退还该被保险人对应的现金价值。
三、如果由于被保险人变动,导致本合同不再满足国务院保险监督管理机构的相关投保规定时,本公司有权解除本合同,并向投保人退还本合同现金价值。

第十六条  住所或通讯地址变更
投保人的住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的,本公司将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。

第十七条  合同内容变更
投保人和本公司可以协商变更本合同的内容。变更本合同时,投保人应填写变更合同申请书,经本公司审核同意后,由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第十八条  投保人解除合同的处理
投保人于本合同成立后,可以要求解除本合同。但已发生任何保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,投保人不得要求解除本合同。投保人要求解除本合同时,应填写解除合同申请书,并提交保险合同和投保人证明。
本合同自本公司接到解除合同申请书时终止,本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值。

第十九条  争议处理
   本合同争议的解决方式,由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种:
   一、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交×××仲裁委员会仲裁;
二、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院提起诉讼。

第二十条  释义
旅行:指被保险人因旅游、洽谈公务、探亲等为目的必须离开原居住地的行为。
中国境内:指中华人民共和国境内,但不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
中国境外:指中华人民共和国境外,包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
急性病:指被保险人突然发病,经二级以上(含二级)医院确诊为急症,必须紧急就治方能避免或减少损害身体健康的疾病。其中,急症是指严重突发医疗状况或者症状,并在该状况或症状发生二十四小时内,被保险人需要立即接受护理和治疗,以防其生命受到威胁。
本公司认可的其他医疗机构:指本公司有关保险单(凭证)、批单或批注中列明的医疗卫生机构。
社会基本医疗保险:指包括公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
其他途径:指互助基金、保险公司(含本公司)、工作单位或对其承担民事责任的第三人。
毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
无有效行驶证:指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
机动车:指以动力装置驱动或者牵引,供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。
战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。
军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。
暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。
法定身份证明:指依据法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如:居民身份证、户口簿、护照、军人证等。
现金价值:指已交付保险费×(1-手续费比例)×(1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数)。经过日数不足一日的按一日计算。手续费比例由投保人在投保时与本公司协商确定。

旅行综合团体意外伤害保险金额表


保险金额表单位:万元人民币

旅游项目


保险金额

入境旅游

出境旅游

国内旅游(1

国内旅游(默认

境内自驾游

意外身故(残疾)保险金额

30

30

20

10

10

急性病身故

保险金额

2

2

2

2

2

高原病身故保险金额

5

5

5

5

5

医疗保险金额

2.5

2.5

2

2

2

丧葬保险金额

1.5

1.5

1

0.5

0.5

最高保险金额

34

34

23

12.5

12.5

注:

1未成年保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

2被保险人因突发急性疾病或遭受意外伤害,在本合同约定的医院诊疗,本公司按照其实际支出的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,在本合同约定的意外伤害医疗保险金额内扣除100元免赔额后按80%(通过其他报销途径支付后的剩余部分扣除自费90%)的报销比例给付意外伤害医疗保险金。